Diare pada Anak

Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari frekuensi tinja atau konsistensinya menjadi lebih lunak sehingga dianggap abnormal oleh ibunya. Untuk keperluan diagnosis, secara epidemiologis dalam masyarakat, diare didefinisikan sebagai berak lembek cair sampai cair 3-5 kali perhari.

Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat. Penyakit ini ditularkan secara fecal-oral melalui makanan dan minuman yang tercemar. Diare adalah penyebab utama kesakitan dan kematian pada anak di negara berkembang. Sekitar 80% kematian yang berhubungan dengan diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Penyebab utama kematian karena diare adalah dehidrasi sebagai akibat kehilangan cairan dan elektrolit melalui tinja.

Penyebab diare akut paling sering adalah faktor infeksi. Pada garis besarnya dibagi menjadi 2 golongan yaitu infeksi parenteral dan enteral. Infeksi enteral merupakan infeksi dalam usus dimana 50 % diare pada anak disebabkan karena virus.

Diare didefinisikan sebagai peningkatan dari jumlah tinja dan penurunan konsistensi tinja dari lembek cair sampai cair, dengan atau tanpa darah dan atau tanpa lendir di dalam tinja, di mana manifestasi klinik yang utama adalah kehilangan air dan elektrolit melalui saluran cerna. Untuk keperluan diagnosis, secara epidemiologis dalam masyarakat, diare didefinisikan sebagai berak lembek cair sampai cair 3-5 kali perhari. Berdasarkan waktunya, diare dibagi menjadi diare akut dan diare kronik. Diare kronik adalah diare yang melanjut hingga 2 minggu atau lebih.
Pembagian diare menurut Depkes meliputi diare tanpa tanda dehidrasi, dehidrasi ringan sedang, dan dehidrasi berat. Dehidrasi terjadi bila cairan yang keluar lebih banyak daripada cairan yang masuk. Diare tanpa tanda dehidrasi terjadi jika kehilangan cairan <5% BB, diare dehidrasi ringan sedang jika kehilangan cairan 5-10% BB, dan diare dehidrasi berat jika kehilangan cairan >10% BB.

ETIOLOGI
Faktor Psikis
Pada faktor psikis, keadaan depresi atau stress emosional yang lainnya, melalui susunan syaraf vegetatif dapat mengganggu saluran cerna dengan meningkatnya peristaltik usus sehingga terjadi diare.

Faktor Makanan
Makanan merupakan penyebab diare non-infeksi yang paling sering. Makanan yang dapat menyebabkan diare antara lain makanan yang busuk yang mengandung racun, makanan yang tidak sesuai dengan umur bayi, dan perubahan susunan makanan yang mendadak, hal ini sering terjadi pada bayi.

Faktor Konstitusi
Faktor konstitusi yaitu kondisi saluran cerna yang dijumpai pada keadaan intoleransi laktosa, malabsorbsi lemak dan intoleransi protein. Malabsorbsi merupakan gangguan transportasi mukosa yang abnormal yang disebabkan oleh satu atau lebih substansi spesifik yang akan menyebabkan ekskresi feses dari nutrisi yang dicerna. Malabsorbsi dapat terjadi pada penyakit gangguan pancreas, empedu dan gangguan usus (seperti kerusakan mukosa usus, gangguan motilitas usus, perubahan ekologi bakteri usus, tindakan post operatif usus). Di samping itu malabsorbsi dapat terjadi karena gangguan metabolisme kongenital, malnutrisi, defisiensi imunitas dan faktor emosi. Pada pasien ini, faktor konstitusi dapat disingkirkan karena tidak terdapat faktor-faktor tersebut diatas selain itu malabsorbsi biasanya terjadi pada diare kronis.

Faktor Infeksi
Faktor infeksi merupakan penyebab yang paling sering, baik infeksi bakteri gram negatif dan gram positif, virus dan parasit. Infeksi dapat berupa infeksi enteral dan parenteral. Infeksi enteral merupakan infeksi di usus yang dapat disebabkan oleh virus (terbanyak ialah rota virus), bakteri (shigella, vibrio cholera, ETEC, EIEC, salmonella) dan parasit (amuba, giardia dan cacing).Virus menyebabkan 50% dari kasus diare pada anak. Infeksi parenteral merupakan infeksi diluar usus yang memacu aktivitas saraf parasimpatis sehingga dapat mempengaruhi saluran cerna berupa peningkatan sekresi sehingga terjadi diare. Beberapa infeksi yang sering disertai diare adalah infeksi saluran nafas, infeksi saluran kemih, campak dan lain-lain.

KOMPLIKASI
Dehidrasi
Dehidrasi terjadi bila cairan yang dikeluarkan lebih banyak daripada yang masuk. Hal ini disebabkan oleh berak yang berlebihan, muntah, dan penguapan karena demam. Pengeluaran cairan tubuh sangat dipengaruhi oleh jumlah, frekuensi, dan komposisi elektrolit tinja. Dehidrasi merupakan keadaan yang berbahaya karena menyebabkan penurunan volume darah, kolaps kardiovaskuler, dan kematian bila tak ditangani dengan tepat.

Salah satu gejala dehidrasi adalah sindroma syok (syok hipovolemi), kegagalan sirkulasi darah yang berlangsung lama dan menyebabkan gangguan sirkulasi perifer, dimana kegagalan ini akan mempengaruhi metabolisme sel sehingga akan timbul kenaikan sisa-sisa asam metabolik dan akan menimbulkan asidosis metabolik yang ditandai dengan adanya nafas kussmaul.

Imbalance Elektrolit
Karena terjadi pergeseran cairan intraseluler ke ruang interstisial, maka terjadi pergeseran ion K+ dari dalam sel ke ruang interstitial pula. Penurunan kadar ion K+ ini menyebabkan tonus sel dan jaringan menurun. Keadaaan hipokalemia yang sangat berat dapat menimbulkan gejala ileus paralitikus atau arritmia kordis Kadang-kadang, keadaan hipokalemia ini timbul pada proses rehidrasi, hal ini kadang disebabkan oleh pemberian cairan yang terlalu cepat, sehingga sebagian ion K+ akan terdesak keluar sel, sehingga timbul keadaan hipokalemia sehingga perut menjadi kembung dan bunyi usus berkurang atau menghilang.

Asidosis
Pada saat diare, sejumlah besar bicarbonat dapat hilang melalui tinja. Pengeluaran bicarbonat bersama-sama tinja, akan menaikkan konsentrasi ion H+ sehingga menyebabkan pH turun.

PENGELOLAAN
Aspek Rehidrasi
Penderita diare cair mengeluarkan tinja yang mengandung ion Na, Cl, K, Ca dan bikarbonat. Semua komplikasi diare akut disebabkan karena kehilangan air dan elektrolit melalui tinja, juga melalui muntah dan panas. Kehilangan ini menyebabkan dehidrasi, asidosis dan kekurangan kalium.

Terapi cairan ditujukan untuk mempertahankan atau menggantikan komposisi dan volume normal cairan tubuh. Terapi cairan terdiri atas tiga kategori: rehidrasi (deficit replacement), rumatan (maintenance), dan tambahan (supplemental replacement of ongoing losses). Defisit replacement ditujukan untuk menggantikan kehilangan cairan dan elektrolit yang hilang secara abnormal per kgBB, misalnya akibat penyakit. Terapi rumatan (maintanance) ditujukan untuk fungsi metabolisme basal dan menggantikan cairan dan elektrolit tubuh yang hilang secara fisiologis, misalnya feses, renal water losses, dan insensibble water losses. Insensible water losses meningkat 12,5% setiap kenaikan 1ºC, sedangkan terapi tambahan (supplemental replacement) diberikan jika ada indikasi, sebagai tambahan terhadap maintanance dan deficit, berdasarkan perkiraan akan berlanjutnya kehilangan cairan dan elektrolit.

Tujuan dalam pengelolaan rehidrasi yang disebabkan diare adalah untuk mengoreksi kekurangan cairan dan elektrolit secara cepat dan kemudian mengganti cairan yang hilang sampai diarenya berhenti. Kehilangan cairan dapat diganti baik melalui oral maupun parenteral.

Pada dehidrasi ringan sedang terjadi kehilangan cairan 5-10%BB, sehingga dilakukan rencana terapi B yaitu rehidrasi oral dengan oralit 75 ml/kgBB dipantau selama 3 jam pertama. Bila sudah tidak ada dehidrasi, ganti ke rencana A, yaitu dengan memberikan oralit 50-100ml/tiap kali mencret. Bila masih masuk dehidrasi ringan sedang, ulangi pemberian oralit. Bila tidak juga teratasi atau terdapat penyulit seperti muntah, demam, dan kejang maka cairan dapat diberikan lewat jalur intravena.
Pada penderita ini terjadi dehidrasi ringan sedang, sehingga jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak dibawah 2 tahun adalah sebesar 200 ml/kgBB/hari. Angka ini didapat berdasarkan perhitungan: Cairan=PWL+NWL+CWL
1. PWL (Previous water loss)
2. NWL (Normal water loss)
3. CWL (Concomitan water losses)
Anak umur 3 bulan, BB 5800 g, BB koreksi 6270 g. Untuk memenuhi kebutuhan cairan, dipilih infus KAEN 3B karena mempunyai kandungan glukosa dan elektrolit yang hampir sama jenis dan jumlahnya dengan elektrolit yang hilang (elektrolit dalam feses) akibat diare non kolera. Pada hari pertama diberikan KAEN 3B 960/40/10 tetes per menit dan oralit 100cc/mencret. Kebutuhan cairan sebagian diberikan melalui infus, sebagian peroral dan secara keseluruhan telah memenuhi kebutuhannya, karena jmlah cairan yang masuk adalah 114.83%. Alasan pemberian infus pada pasien ini adalah adanya muntah yang menghambat pemberian asupan makanan dan karena dikhawatirkan akan jatuh pada keadaan dehidrasi berat.

Aspek Dietetik
Selama anak diare, terdapat gangguan gizi yang disebabkan intake dan absorbsi yang kurang, dan metabolisme yang terganggu. Untuk memenuhi kebutuhan cairan, selain dari infus juga tetap diberikan ASI karena dengan pemberian ASI akan memperpendek masa diare, mempunyai nilai gizi tinggi dan mudah dicerna, serta mengandung factor proteksi: antibody, sel-sel darah putih, enzim dan hormon yang melindungi permukaan usus bayi terhadap invasi mikroorganisme patogen dan protein asing. Selain itu juga ditambah susu LLM 8x60cc dan pemberian oralit tiap mencret bila anak mau minum.
Kombinasi diet ini belum mencukupi kebutuhan kalori harian pada anak ini yaitu sebesar 72,60% dan protein sebesar 72,84%. Hal ini disebabkan pada hari pertama anak membutuhkan cairan lebih banyak untuk rehidrasi sehingga pemberian dietnya harus menyesuaikan dengan jumlah infus yang diberikan. Jumlah kalori akan ditingkatkan secara bertahap pada hari berikutnya seiring dengan pengurangan jumlah infus.
LLM diberikan karena pada pasien ini terjadi intoleransi laktosa yang ditandai dari hasil pemeriksaan clini tes (+).Laktosa hanya dapat diserap oleh usus setelah dihidrolisis menjadi monosakarida oleh enzim lactase jika aktivitas lactase menurun atau tidak ada sama sekali makalaktosa yang tidak tercerna akan masuk ke usus besar dan difermentasi oleh mikroflora usus dan dihasilkan asam laktat dan gas. Adanya produksi gas inidapat menyebabkan terjadinya kembung,mulas dan diare.(9)Intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2-3 hari akan sembuh terutama pada anak dengan gizi yang baik. Sebagaimana intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut sifatnya sementara dan tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula khusus. Pda situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare,diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan diare kronik.

Aspek Medikamentosa
Pada dasarnya pengobatan yang diberikan meliputi 3 aspek yaitu pengobatan simtomatik, pengobatan suportif termasuk rehidrasi dan tranfusi, dan pengobatan kausal.
Obat anti diare tidak perlu diberikan karena tidak satupun obat tersebut memberi efek positif pada patofisiologi diare. Hal tersebut justru memperlambat motilitas usus dan dapat memperpanjang enteritis karena infeksi. Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika. Antibiotika hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita misalnya kolera, shigella, karena penyebab terbesar diare pada anak adalah virus. Kecuali pada bayi di bawah usia 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak atau bayi yang menunjukkan secara klinis gejala yang beratserta berulang atau diare dengan darah dan lendir yang jelas atau gejala sepsis.Oleh karena itu pemberian antibiotik pada pasien ini sebenarnya kurang bermanfaat. Pemberian vitamin B kompleks berfungsi sebagai roboransia untuk meningkatkan imunitas saluran cerna.

Aspek Edukasi
Menjelaskan agar ibu memberikan oralit sesendok teh tiap 1-2 menit sampai habis, apabila anak muntah maka dihentikan dahulu +10 menit lalu dilanjutkan lagi tetapi lebih lambat misalnya sesendok tiap 2-3 menit. Perlunya menjaga kebersihan diri dan alat-alat makan/minum (dot) dengan cara cuci tangan sebelum membuat susu dan menggunakan alat-alat makan/minum yang sudah dicuci bersih atau direbus dahulu. Perlu pemahaman mengenai tanda-tanda dehidrasi seperti rewel, kehausan, mata cekung, menangis tidak keluar air mata, bibir kering. Bila anak diare disertai muntah berulang, anak tampak kehausan sebaiknya segera dibawa ke Rumah Sakit atau poliklinik terdekat (penting bila setelah pulang dari RSDK anak sakit lagi). Menganjurkan menjaga kebersihan lingkungan dan kebersihan pribadi contohnya tidak membuang sampah sembarangan, buang air besar di jamban, mencuci tangan sebelum membuat susu atau menbuang kotoran. Menganjurkan untuk menggunakan air bersih untuk membuat susu, air harus dimasak sampai mendidih. Memberitahu ibu cara melakukan sterilisasi dot yang benar.

Sumber:
Adam, George L Boeis. Buku Ajar Ilmu Penyakit THT. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC Jakarta; 1994.

Adelman D, Solhung J. Patofisiologi Cairan Tubuh dan Terapi Cairan. Dalam: Wahab S, editor. Nelson ilmu kesehatan anak, edisi 15. Jakarta. EGC. 1999

Arief Mansjoer. Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok. Dalam: Kapita selekta kedokteran. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI. 1999

Bambang SS. Pelajaran Ilmu Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorok. Semarang FK UNDIP. 1991.

Bass M. Rotavirus dan Agen-Agen Virus Gastroenteritis Lain. Dalam: Wahab S, editor. Nelson ilmu kesehatan anak. edisi 15. Jakarta. EGC. 1999.

Brooks G F, Butel J S, Ornston L N, Jawetz E, Melnick J L dan Adelberg E A. Streptokokus. Dalam: Mikrobiologi Kedokteran. Editor Indonesia: Setiawan I. Edisi 20. EGC. Jakarta. 1996.

Buku Ajar Diare. Depkes RI Ditjen PPM dan PLP. Jakarta. Depkes RI, 1999.

Guyton, Hall. Ginjal dan Cairan Tubuh. Dalam: Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi 9. Jakarta. EGC. 1999.

Hasan R, Alatas H. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Buku 1. Jakarta. Badan Penerbit FK UI. 1997.

Kandun I Nyoman, Upaya Pencegahan Diare Ditinjau Dari Aspek Kesehatan Masyarakat. Kongres Nasional II BKGAI. Bandung. Departemen Kesehatan RI. 2003.

Markum A.H. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak I. Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 1991.

Partawihardja IS. Pengantar Diare Akut Anak Diare Kronik. Semarang. Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 1991

Riedel BD, Ghisan FK. Acute Diarrhea. In: Walker WA, Durie PR, Hamilton JR, Smith JA, ed; Pediatric Gastrointestinal disease, Vol. 1, 2nd ed. Missouri. Mosby. 1991.

Roy CC, Sylverman A. Pediatric Clinical Gastroenterology, 4th ed. Missouri: Mosby. 1995.

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Gastroenterologi. Dalam: Anak Buku Kuliah Ilmu Kesehatan I. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1985.

Sudigbia I, Budi Santoso, Hartantyo. Diare akut. Dalam: Pedoman Pelayanan Medik Anak RSDK/FK UNDIP. Semarang. 1989.

Suharyono. Gastroenteologi Anak Praktis. Jakarta. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1998.

Suroto. Buku Ajar Diare. Jakarta. Departemen Kesehatan RI Ditjen PPN dan PLP. 1990.

Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosage Handbook 9th ed. Hudson. Lexi-comp’s Clinical Refence Libery. 2002.

Todd J. Infeksi streptokokus. Dalam: Behrman R E, Kliegman R, Arvin A M. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Editor Indonesia: Wahab A S. Volume 2. Edisi 15. EGC. Jakarta. 2000.